Vrij van alcohol training Afdrukken E-mailadres
Ik meld me hierbij aan voor de Vrij van Alcoholtraining.
______Verplicht in te vullen velden zijn gemarkeerd met *_______

A: cursusdata

Ik neem deel aan de training van:*
(selecteer datum)

B: Persoonlijke informatie

Voornaam*
Achternaam*
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoon thuis*
2e Telefoonnummer
E-mail adres*
Geboortedatum* (dd-mm-jjjj)
Sexe* man vrouw
Aantal kinderen
Wat is je leefsituatie?
Wat doe je in het dagelijks leven?
Ik heb over De Helderheid gehoord via*

C: Vragen m.b.t. je gezondheid
Beschrijf in het kort je gezondheid*
Gebruik je nu medicijnen?* ja nee / Zoja, welke en hoe vaak?
Hoeveel en wat drink je?*
Beschrijf kort je drinkpatroon*
Ben je nu in therapie?* ja nee / Zoja, welke en hoe vaak?
Ben je ooit eerder voor alcohol-problemen onder behandeling geweest?* ja nee / Zoja, bij wie, waar en wanneer?
Heb je ooit deelgenomen aan een ontgiftings-
programma (detox)?* 		ja nee / Zoja, bij wie, waar en wanneer?

D: Vragen met betrekking tot de training
Kun je in een aantal kernachtige zinnen opschrijven wat je grootste problemen nu zijn (ook andere dan alcoholgebruik)
Beschrijf kort hoe je denkt wat mensen in uw omgeving van je vinden (niet alleen over jou als drinker)
Beschrijf kort wat je het liefste zou willen met je leven
Wat zou je willen doen om dat te bereiken

E: Ondertekening

 Ik verklaar dat ik gedurende de dagen van de training nuchter zal zijn, en ik ga akkoord met de hieronder genoemde voorwaarden:
Plaats*
Datum* (dd-mm-jjjj)
Ondertekening met e-mailadres*
Zorgverzekeraar
Polisnummer

De inhoud van dit formulier valt onder de wet op de persoonsregistratie en zal daarom met de grootste zorgvuldigheid behandeld worden. © De Helderheid 2010.


Deelname voorwaarden van het Alcoholvrij traject
  • Met het insturen van het aanmeldingsformulier (op deze website per e-mail) gaan wij er van uit dat er sprake is van deelname aan de training waarvoor je je aanmeldt. Je verplicht je hiermee dan ook tot betaling van het cursusgeld volgens het (particuliere) tarief van € 695,- . Indien je werkgever deze training betaalt, kun je dit aangeven in het vakje 'zorgverzekeraar'. Vul daar dan de naam van je werkgever in.
  • Na ontvangst van je aanmeldingsformulier en het cursusgeld ben je ingeschreven voor de training en ontvang je van ons daarvan een bevestiging.
  • Annuleren kan bij zeer dringende omstandigheden, dit ter beoordeling van De Helderheid. In overleg is het dan mogelijk om een volgende training te volgen.